L’acuità visiva

 

L’acuità visiva misura quantitativamente la capacità di vedere distintamente particolari molto fini di un oggetto e dipende direttamente dalla nitidezza dell’immagine proiettata sulla retina; detta anche visus.

Viene misurata monocularmente e binocularmente con un ottotipo per lontano e per vicino.

 

Lo strabismo

 

Lo strabismo è una deviazione di una o di entrambi gli occhi rispetto al punto di fissazione e viene distinto a seconda della direzione di tale deviazione:

 

  • Strabismo convergente (occhio deviato verso l’interno)
  • Strabismo divergente (occhio deviato verso l’esterno)
  • Strabismo verticale (occhio deviato verso l’alto o verso il basso)

 

Le cause dello strabismo possono essere dovute a difetti visivi o patologie oculari, nei bambini può essere causato da vizi refrattivi non corretti o da ridotta capacità visiva da un occhio (ambliopia).

 

L’ambliopia (occhio pigro) è una condizione caratterizzata da una ridotta capacità visiva in genere monolaterale.

 

La diplopia è una condizione caratterizzata da una percezione di una doppia immagine di un singolo oggetto che viene osservato.

 

La prima fondamentale distinzione della diplolia è  tra quella monoculare e binoculare; quest’ultima è la forma di diplopia che viene riscontrata con più frequenza.

Una delle cause più frequenti di diplopia è lo strabismo ma il disturbo può essere dovuto a traumi e a malattie del sistema nervoso centrale.

 

Le tecniche diagnostiche sulla diplopia:

Schermo di Hess- Lancaster: è un test a cui si ricorre per rilevare la presenza di anomalie nel funzionamento dei muscoli responsabili della motilità oculare. Grazie a questo esame si determina l’origine di una paralisi dei globi oculari, della diplopia o dello strabismo.

 

Test del vetro rosso: è uno dei più semplici e attendibili esami in caso di strabismo paralitico cioè, con una deviazione degli occhi costante nelle varie direzioni di sguardo. Il test si basa sulla ricerca della posizione di sguardo in cui la diplopia è massima.

 

Per correggere la diplopia si possono utilizzare lenti correttive (prismatiche) che hanno lo scopo di favorire la fusione delle immagini che vengono percepite come sdoppiate. In certi casi è possibile correggerla chirurgicamente.

 

Il cheratocono

Il cheratocono è una patologia degenerativa della cornea che può colpire uno o entrambi gli occhi. La cornea si deforma allungandosi ed assottigliandosi distorcendo le immagini e facendo in modo che la superficie oculare trasparente tenda ad assumere una forma di cono.

 

Le tecniche diagnostiche per il cheratocono possono essere:

  • Oftalmoscopia diretta
  • Oftalmometro di javal
  • Lampada a fessura o biomicroscopio
  • Pachimetria (spessore della cornea)
  • Topografia corneale con aberrometria

 

Il glaucoma

 

Il glaucoma è una patologia del nervo ottico la cui evoluzione è caratterizzata dalla morte delle cellule ganglionari con danno del nervo ottico e conseguente perdita del campo visivo.

 

I principali tipi di glaucoma sono:

 

  • Gaucoma primario ad angolo aperto
  • Glaucoma ad angolo stretto
  • Glaucoma congenito
  • Glaucoma a bassa pressione
  • Glaucoma secondario
  • Glaucoma pseudoesfoliativo
  • Glaucoma pigmentario
  • Glaucoma neo-vascolare
  • Glaucoma post-traumatico

 

Gli esami di diagnostica strumentali sono:

 

  • Campo visivo o perimetria computerizzata: consente di valutare lo stato della funzione visiva globale del paziente. L’esame risulta in una mappa perimetrica in cui i difetti glaucomatosi, gli scotomi sono rappresentati dalle aree più scure. Lo scotoma rappresenta quindi il danno funzionale delle fibre nervose retiniche.
  • Oct (tomografia confocale laser del nervo ottico): è un esame non invasivo che permette pochi secondi di visualizzare attraverso una scansione a strati la testa del nervo ottco (papilla) e delle fibre ganglionari.
  • Hrt ii (tomografica retinica laser heildeberg): è utilizzato per misurare lo spessore dello strato delle fibre nervose del nervo ottico.
  • Pachimetria corneale (pentacam o tonopneumopachimetro): è la misurazione dello spessore della cornea. È stato dimostrato il rapporto tra le variazioni di pressione intraoculari e spessore corneale.

 

La riduzione della pressione intraoculare può essere ottenuta tramite utilizzo di terapia medica (colliri o compresse) o trattamenti laser ambulatoriali (trabeculoplastica laser selettiva – slt, trabeculopastica ltp e alt)

Quando la terapia laser e quella farmacologica non risultano sufficientemente efficaci nel ridurre la pressione oculare è indicata la chirurgia: trabeculectomia e impianti drenanti.

 

La cataratta

La cataratta è un processo di progressiva perdita di trasparenza del cristallino che si verifica solitamente con l’aumentare dell’età. Può interessare anche età meno avanzate ma in questo caso è legata a fattori secondari.

 

Nel caso di cataratta totale è necessario intervenire chirurgicamente sostituendo il cristallino opacizzato con una lente artificiale intraoculare.

 

Per stabilire il potere del cristallino artificiale da impiantare vengono eseguiti i seguenti esami di  biometria ottica mediante iol master o ecobiometria a contatto dove in entrambi i casi si misura la curvatura corneale e la lunghezza del bulbo oculare.

È possibile mediante questi esami individuare cristallini personalizzati per correggere miopie, ipermetropie, presbiopia e astigmatsimi.

 

Degenerazione maculare

 

Esistono varie forme di degenerazione maculare:

 

Essudativa (umida): le alterazioni del metabolismo comportano la crescita di nuovi capillari (neo-vascolarizzazione) nel tentativo di opporsi al difetto di apporto di ossigeno. Questi neovasi sottoretinici, che si formano sotto alla macula per la loro fragilità, lasciano fuoriuscire liuidi e sangue che causano il danno.

 

Da alcuni anni la terapia delle patologie retiniche viene effettuata con l’iniezione intravitreale direttamente all’interno dell’ occhio. Questo nuovo approccio terapeutico ha permesso di migliorare la prognosi di diverse patologie retiniche riducendo, in alcuni casi, la percentuale di peggioramenti visivi.

 

Atrofica (secca): è una condizione caratterizzata da un assottigliamento del tessuto maculare e porta ad una perdita della visione centrale piuttosto graduale. È molto importante non sottovalutare i sintomi di questa “forma” (secca) poiché la diagnosi e il monitoraggio di questa condizione possono evitare il suo progredire nella sua forma essudativa, molto più aggressiva e pericolosa e che può causare la perdita della visione centrale in pochissimo tempo.

 

Foro maculare: Il foro maculare a tutto spessore colpisce 3 individui su 1000, prevalentemente di sesso femminile. Si presenta come una grave compromissione della visione centrale o come un deterioramento relativamente asintomatico, che si nota per la prima volta quando viene chiuso l’altro occhio controlaterale.

Il foro maculare si suddivide in diversi stadi a seconda della gravità della patologia.

 

Retinopatia sierosa centrale: È una patologia oculare che causa una riduzione della visione centrale spesso temporanea e solitamente ad un solo occhio caratterizzata, nelle fasi di attività, dalla presenza di passaggio di liquido sotto la retina, che tende ad accumularsi sotto la macula. A ciò consegue una visione offuscata o distorta, con riduzione dell’acutezza visiva che può permanere anche dopo il riassorbimento del fluido.

Sono stati descritti fattori responsabili di un induzione o un aggravamento della patologia come gli stress emotivi, la pressione arteriosa non trattata, gli abuso di alcool ecc..

 

Edema maculare cistoide: È una patologia caratterizzata da un accumulo di fluido che si dispone in numerosi spazi cisitici (cistoide) visualizzati come cellette nello spessore della retina dall’oct e dalla fluorangiografia.

Nella maggior parte dei casi l’ E.M.C. non provoca disturbi soggettivi, nessun calo visivo ne segni infiammatori. I fattori di rischio cui si associa sono le patologie circolatorie, sia sistemiche (ipertensione arteriosa, malattie del collagene, diabete ecc.) che oculari (ischemie dell’albero arterioso retrobulbare, occlusione venose retiniche ecc.),

Le malattie infiammatorie oculari (uveiti, sclerosi multipla, retinite da citomegalovirus), le distrofie retiniche su base genetica come la retinite pigmentosa.

 

Membrana epiretinica maculare (pucker): È una patologia dell’occhio che consiste nello sviluppo di una sottile membrana traslucida sopra alla macula (la zona centrale della retina fondamentale per la visione). Quando tale membrana si contrae e si arriccia causa una deformazione e una progressiva distorsione della macula stessa.

 

Miopia degenerativa: È caratterizzata da progressivo ed eccessivo allungamento antero posteriore del bulbo oculare, cui si associano cambiamenti secondari che coinvolgono la sclera, la retina, la coroide e la testa del nervo ottico. Tra le complicanze più frequenti vi sono il distacco di retina regmatogeno, stafilomi, retinoschisi foveale e distacco peripapillare.

 

Sindrome da trazione vitreo-maculare: È un distacco posteriore del vitreo incompleto che esercita una trazione anteriore persistente sulla fovea, che porta a cambiamenti maculari. Si ha di solito nell’adulto con diminuzione del visus, distorsione delle immagini, punti luminosi e visione delle immagini rimpicciolite.

 

Retinopatia solare: È un danno retinico causato dagli effetti foto-chimici della radiazione solare, che si verificano quando il soggetto guarda direttamente o indirettamente il sole (retinopatia da eclissi). Si presenta a distanza di 1-4 ore dall’esposizione solare, con indebolimento della visione centrale unilateralmente o bilateralmente e una piccola zona di non visione centrale.

 

Alcuni pazienti presentano una predisposizione ereditaria; pertanto è bene che i familiari dei soggetti affetti da degenerazione maculare, si sottopongano a periodici controlli oftalmologici.

 

Lo strumento più utilizzato e più preciso per diagnosticare le varie patologie maculari, oltre alla fluoragiografia, è l'Oct (tomografia confocale laser della retina): esame non invasivo che permette in pochi secondi di visualizzare attraverso una scansione a strati della retina per la diagnosi ed il follow-up di numerose patologie retiniche. Molto utile è nella diagnosi pre-operatoria e nel follow-up post- operatorio negli interventi intravitreali nelle forme essudative.

 

Chirurgia refrattiva (laser ad eccimeri)

 

Un vizio di rifrazione del nostro occhio si verifica in tutte quelle condizioni in cui il nostro diottro oculare non riesce a far convergere i raggi luminosi esattamente sul piano retinico così da realizzare una visione sfuocata più o meno grave a seconda dell’entità del problema refrattivo, in questo caso si parla di ametropia.

 

In presenza di un vizio refrattivo, quindi di ametropia, possono verificarsi le seguenti condizioni:

  • Il fuoco delle immagini cade anteriormente alla retina: miopia;
  • Il fuoco delle immagini cade posteriormente alla retina: ipermetropia;
  • Il fuoco delle immagini si realizza su due piani diversi: astigmatismo

 

I vizi di refrazione sono costituiti da miopia, ipermetropia e astigmatismo (che possono più o meno essere associati fra di loro).

 

La chirurgia refrattiva con laser si basa sul principio di modificare (appiattire o incurvare a seconda del difetto da correggere) la superficie della cornea in modo da portare il fuoco sulla retina, come accade nell’occhio senza difetti.

È tuttavia necessario chiarire che la chirurgia rifrattiva mira alla risoluzione dei soli difetti di rifrazione, e non modifica quelle patologie che possono essere associate al difetto di vista. In altre parole, per esempio, un miope con alterazioni retinche che compromettono in parte la sua funzionalità visiva non può sperare di vedere risolti i problemi della propria retina dall’intervento rifrattivo.

Per lo stesso motivo l’intervento non può costituire un trattamento preventivo per eventuali e future malattie retiniche, né un mezzo per fermare la progressione della miopia.

Scopo del trattamento laser è, quindi, solamente quello di correggere i difetti visivi (miopia, ipemetropia, astigmatismo) modificando il potere ottico della cornea. Il trattamento praticato dal laser andrà ad agire sulla lente esterna dell’occhio, la cornea appunto, rimuovendo una piccola parte superficiale del tessuto corneale, modificandone così la forma e quindi il potere ottico.

 

Tecniche di chirurgia refrattiva:

La cornea è ricoperta da un sottile tessuto di protezione: l’epitelio corneale. Se effettuassimo il trattamento direttamente sull’epitelio questo in poche ore ricrescerebbe.

 

È evidente che il trattamento con il laser ad eccimeri debba essere effettuato sotto l’epitelio. Le diverse tecniche chirurgiche si differenziano tra loro esclusivamente per la modalità che viene impiegata per superare l’epitelio corneale.

 

Le differenti tecniche utilizzate per superare l’epitelio corneale influenzano i tempi di guarigione, il dolore post operatorio, la durata della convalescenza, il tempo necessario a raggiungere il risultato definitivo, la possibilità di trattamento di alcuni difetti più complessi. Sarà cura del chirurgo consigliare la tecnica più indicata.

 

Prk: questa tecnica prevede la rimozione dell’epitelio dall’area da trattare mediante asportazione meccanica o chimica. Al termine del trattamento viene applicata una lente a contatto sulla cornea per proteggere il tessuto dagli agenti esterni e attenuare il dolore che potrà perdurare per alcuni giorni.

 

Lasek: questa tecnica prevede lo spostamento dell’epitelio corneale piuttosto che la sua rimozione. Al termine dell’intervento l’epitelio sarà nuovamente disteso sullo stroma corneale, l’occhio sarà medicato e si applicherà una lente a contatto.

 

Lasik: il trattamento con il laser ad eccimeri in questo caso non avviene sulla superficie della cornea, ma appena all’interno di essa. Con questa tecnica il chirurgo crea un sottile lembo sullo strato superficiale della cornea (flap), contenente l’epitelio (integro), la membrana basale e pochi millesimi di millimetro di tessuto corneale di sostegno. Il flap viene quindi delicatamente sollevato e il chirurgo procede con il trattamento laser sullo strato di cornea sottostante. Al termine il flap sarà riposizionato e lasciato cicatrizzare naturalmente senza bisogno di suture. Già dopo poche ore l’epitelio corneale si rimarginerà mantenendo il flap aderente alla cornea.

 

La tecnica è sostanzialmente indolore e consente un recupero visivo molto rapido.

 

Le tecniche descritte vengono abitualmente eseguite con anestesia topica (gocce di collirio). Al termine della procedura sarà prescritta una terapia a base di colliri e compresse che dovrà essere eseguita in maniera rigorosa.

 

 

 

 

 

 

 

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